INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR
TECNOLÓGICO PRIVADO MARÍA MONTESSORI
1.
GUIA DE APRENDIZAJE
CARRERA PROFESIONAL: Enfermería
Técnica
MÓDULO DE FORMACION: Servicios
Técnicos de Enfermería Especializada
UNIDAD DIDACTICA: Asistencia al
Usuario de Salud Mental
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE No 07 :
Trastornos Mentales en el adulto
CRITERIOS DE EVALUACION:
Aplica técnicas para obtener la colaboración del usuario en
su recuperación y rehabilitación
INTRODUCCION
Esta
guía de aprendizaje pretende dar a conocer a los alumnos los trastornos
mentales que se pueden presentar los adultos
PLANTEAMIENTO DE ACTIVIDADES
NEUROSIS
El concepto de neurosis tiene una gran tradición en
psiquiatría y engloba a un grupo diverso de trastornos psiquiátricos que
comparten, en teoría, las tres características siguientes que los diferencia de
las psicosis:
. Su gravedad es menor, produciendo menos
interferencias en la vida del paciente.
. Se han demostrado menos anomalías neurobiológicas
subyacentes.
. El paciente muestra una adecuada conciencia de
enfermedad, reconociendo lo anómalo de los
Síntomas
que presenta, haciendo critica de los mismos.
Sin embargo, estas características no siempre se
cumplen, como es el caso de algunas neurosis que pueden ser extremadamente
incapacitantes (agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo); en otras es
indiscutible la existencia de alteraciones neurobiológicas (ataques de pánico,
trastorno obsesivo-compulsivo); por último, en ocasiones, el paciente neurótico
no muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno
obsesivo-compulsivo, dismorofobia).
Por este motivo la clasificación DSM de
enfermedades psiquiátricas desaconseja el uso de este término, recomendando el
empleo de una nomenclatura basada en los síntomas predominantes (sean ansiosos,
depresivos, somáticos, etc.).
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
Probablemente este sea el grupo de trastornos
psiquiátricos más frecuente en la población general, siendo la fobia especifica
el diagnostico psiquiátrico más frecuente y la crisis de angustia, la principal
urgencia psiquiátrica.
Analizada su incidencia por grupos, es más
frecuente en mujeres y en jóvenes (20-30 años), disminuyendo en la vejez.
El trastorno obsesivo-compulsivo, el trastornó de
angustia y algunas fobias (agorafobias, fobia a la sangre) muestran agrupación
familiar.
TRASTORNO DE
ANGUSTIA (TRASTORNO DE PANICO)
Este trastorno se define por la presencia de crisis
de angustia (también denominadas ataques de pánico), las crisis de angustia son
de origen espontaneo y curso recurrente, aunque con la evolución del trastorno
pueden asociarse a diversos estímulos (crisis de angustia con agorafobia). No
debe existir un trastorno orgánico, psiquiátrico o toxico que las justifique.
CLINICA
Las crisis de angustia tienen un inicio brusco,
alcanzando su máximo en unos minutos. En ellas se presentan, con una intensidad
extrema, síntomas vegetativos, palpitaciones, molestias precordiales, disnea
con hiperventilación (muy típica), mareo, inestabilidad, temblor, sudoración,
parestesias, nauseas, escalofríos, sofocos, etc.
También aparecen síntomas psicológicos que provocan
una enorme desazón en el paciente: sensación de muerte, miedo a la pérdida del
control o a estar volviéndose loco, despersonalización y des realización.
Duran menos de una hora, dejando un cansancio
extremo.
CURSO
Las primeras crisis se suelen iniciar en la
adolescencia o al principio de la edad adulta, y por definición deben ser
espontaneas; con frecuencia despiertan al paciente por la noche o surgen cuando
más tranquilo esta; posteriormente, pueden condicionarse a estímulos diversos
que “facilitan” su aparición o hacerse totalmente “reactivas”. Con el tiempo,
se desarrollan una serie de complicaciones psicológicas típicas que son las que
van alterar la vida del paciente:
. Ansiedad anticipatoria (miedo de tener nuevas
crisis).
. Conductas de evitación (miedo de ir a
determinados lugares por si se sufre una crisis) que pueden
Derivar en
una agorafobia.
. Preocupaciones hipocondriacas (miedo a las
consecuencias de las crisis sobre la salud).
Otras complicaciones psiquiátricas son el abuso de
alcohol y de los sedantes y la aparición de síntomas depresivos, con un aumento
de la tendencia al suicidio. Este trastorno tiende a la cronicidad y a la
recurrencia, siendo la repetición de la crisis y la aparición de complicaciones
lo que define la evolución del mismo.
ETIOLOGIA
Se ha demostrado que este trastorno posee un factor
genético-hereditario, puesto que se presenta con mayor prevalencia entre
familiares de enfermos afectos (18% frente al 1-2% de la población general).
Hay claras diferencias genéricas, siendo mucho más
frecuente en mujeres, sobre todo si hay agorafobia.
En el plano neurobiológico, se ha evidenciado la
capacidad de provocar crisis que tienen diversas sustancias (panicogenos) como:
lactato sódico i.v., bicarbonato, isoproterenol, CCK, etc. Además se han
establecido correlaciones neuro anatómicas como las siguientes:
. El locus coeruleus (principal núcleo no
adrenérgico cerebral) desencadenaría la crisis de angustia.
. La amígdala y el núcleo accumbens (sistema
límbico) inducirían la ansiedad anticipatoria.
. El lóbulo frontal generaría las conductas de
evitación.
Se discute su asociación con los síndromes de
hiperelasticidad articular, así como con el prolapso mitral.
Hay multitud de causas psiquiátricas y orgánicas
que pueden provocar ansiedad (cardiovasculares, pulmonares, neurológicas,
endocrinas, intoxicaciones, abstinencias, etc.) y con las que cabe hacer un
diagnóstico diferencial.
El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos y
psicoterapia, con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas:
•
Abortivo (tratamiento de una crisis): cualquier
benzodiacepina asociada a técnicas para el control de la respiración (por la
hiperventilación que caracteriza la crisis de pánico).
•
Profiláctico (prevención de nuevas crisis):
- Antidepresivos: sobre todo los ISRS, por su
mejor tolerancia, aunque los antidepresivos más antiguos (tricíclicos, IMAO)
son también eficaces; no producen dependencia; su inicio de acción es retardado
(semanas), por lo que es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas
(que luego se retiran).
- Benzodiacepinas: sobre todo de alta potencia
(alprazolam, lorazepam o clonazepam), con el lógico riesgo de dependencia
(aunque son eficaces, no se consideran de primera línea).
• Psicológico (si existen complicaciones):
psicoterapia cognitivo-conductual para la agorafobia, la ansiedad anticipatoria
y las preocupaciones hipocondriacas.
TRASTORNOS FÓBICOS
Una fobia es un
temor persistente a un objeto, actividad o situación específica (estimulo
fóbico) que, a pesar de ser reconocido como desproporcionado y absurdo
(irracional), permanece fuera del control voluntario y genera conductas de
evitación (conscientes).
Las fobias específicas son el diagnóstico más común en la
población general y la agorafobia la más frecuente entre las que solicitan
tratamiento.
En general, son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico,
pero existe cierta agrupación familiar en la agorafobia (quizá derivada de su
dependencia del trastorno de angustia) y en otras fobias situacionales, así
como en la fobia a la sangre.
Según el psicoanálisis, el mecanismo de defensa típico en una
fobia es el desplazamiento. La teoría del aprendizaje las explica como un
condicionamiento clásico entre un estímulo inicialmente neutro y una emoción
desagradable.
Las formas clínicas de los trastornos fóbicos son las siguientes:
•
Agorafobia: se da más en mujeres jóvenes. Se
caracteriza por el miedo a estar en situaciones en las que uno se siente
desprotegido o desamparado, que típicamente son lugares de los que es difícil
escapar o conseguir ayuda: transportes públicos, multitudes, grandes almacenes,
ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, etc.
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de angustia,
lo que explica el estado permanente de ansiedad anticipatoria ("ansiedad
libre flotante") que no se ve en otras fobias.
Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma
progresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, este debe tratarse
con los fármacos adecuados.
•
Fobia social (trastorno por ansiedad social): suele debutar en la
adolescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consultan
con más frecuencia).
Se define como el miedo a situaciones de exposición publica, tales
como hablar delante de otras personas, comer o beber en público o usar los
lavabos públicos La forma más frecuente es el miedo a hablar en público (rara
vez el paciente consultara por ello); si es generalizada, puede ser muy
perturbadora. Se ha relacionado con el mutismo selectivo de la infancia (que
sería una forma precoz de fobia social).
Estas personas presentan riesgo de alcoholismo
"social" (para animarse a hablar). Debe diferenciarse de otras
fobias, de los trastornos de la personalidad con déficit de interacción social
(evitativo, esquizoide) y del retraimiento social propio de la depresión o de
la esquizofrenia.
El tratamiento combina las técnicas cognitivo-conductuales
(dirigidas al entrenamiento en habilidades sociales) y los fármacos (si es
generalizada, se emplea ISRS). En casos de ansiedad social muy específica (p.
ej.: miedo a hablar en público ante desconocidos) y poco frecuente, muchas
personas preferirán un tratamiento puntual con [J-bloqueantes (propanolol o
atenolol) o benzodiacepinas.
• Fobias
específicas o simples: son muy frecuentes en niños (en los que son evolutivamente casi
normales) y en mujeres (2/1). Se de- finen por el miedo a un objeto o a una
situación concreta que no debería provocarlo:
-
A los
animales o a los insectos {son las más frecuentes).
-
A estímulos
ambientales como a las tormentas o al mar.
-
A la sangre,
a los pinchazos y a las heridas.
-
A otras
situaciones concretas, como alturas, transportes públicos, ascensores, aviones,
etc. {en general, de inicio más tardío).
Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no
se puede evitar el estímulo, salvo la fobia a la sangre-pinchazos- heridas que
produce un cuadro vagal, en forma de síncope o pre-síncope, tras la reacción
adrenérgica inicial. Normalmente, no generar incapacidad y los pacientes apenas
consulta. Si resultan molestas, se usan técnicas conductuales, como la
exposición en vivo basada en la desensibilización sistemática, siendo
innecesarios los fármacos.
El trastorno obsesivo-compulsivo está caracterizado por la
presencia de obsesiones y de compulsiones que producen malestar significativo.
Su inicio suele ser insidioso en la adolescencia o en la juventud (más precoz
en varones que en mujeres).
Afecta aproximadamente al 2% de la población general, sin
diferencias entre sexos. Se da más en solteros que en casados {la soltería
puede ser consecuencia de su enfermedad). Quizá sea más frecuente en clases
altas o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas
que se dan más cuenta de su problema y consultan, de ahí que el sesgo de diagnóstico
sea más alto).
Aunque suele presentarse de forma aislada, puede haber trastornos
de personalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo-compulsivo. Se asocia a
otros trastornos mentales, fundamentalmente a depresión mayor y a fobia social.
Las obsesiones se definen como
ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que el
paciente reconoce como absurdos, aunque sabe que son producto de su mente en
general, le provocan intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, por lo
que lucha por ignorarlas o suprimirlas. Típicos temas obsesivos son las
preocupaciones hipocondriacas y de contaminación, la duda sobre si se han hecho
las cosas correctamente, la necesidad de orden y de simetría, el miedo a dañar
a otros (conocidos como impulsos obsesivos o fobias de impulsión) y la
moralidad (sexualidad, religiosidad).
Las compulsiones
son actos motores (o mentales) voluntarios que el paciente siente necesidad de
realizar como defensa frente a la idea obsesiva, a pesar de reconocerlos
absurdos, por lo que intenta resistirse aun a costa del aumento de la tensión
interna (que disminuye al llevarlo a cabo). Un ritual es una compulsión muy
elaborada. Pueden ser aparentemente "lógicos" o tener un carácter
"mágico", buscando anular el peligro de la idea con actos complejos y
estereotipados. En los casos avanzados, desaparece la resistencia y toda la
vida se ritualiza, lentificándose de forma espectacular, siendo dudosa en estos
casos la existencia de "conciencia de enfermedad" En numerosos
trastornos neurológicos (encefalitis, demencias, síndrome de Cilles de la
Tourette) se describen síntomas obsesivoides. Se define el espectro obsesivo
como un grupo de trastornos mentales que comparten ciertos rasgos con el TOC
(trastornos del control de los impulses, hipocondría y dismorfofobia,
trastornos por tics, etc.).
Trastornos
del espectro obsesivo-compulsivo
• Trastornos
por tics (Tourette)
* Trastornos
del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía, cleptomanía,
piromanía, trastorno explosivo intermitente)
• Trastornos
de la conducta alimentaria
- Algunos
trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia)
* Algunos
trastornos de la personalidad
{esquizotípica, limite)
■ Algunas
formas de toxicomanía
■ Algunas
parafilias
■ Algunos
trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atípico)
Etiología
Con frecuencia (60% de los casos) en el inicio del trastorno
existe un factor estresante como, por ejemplo: fallecimiento de personas
cercanas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades, etc. Hay clara
tendencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en mono- cigotos.
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción
del lóbulo frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones
bioquímicas serotoninergicas.
Las teorías psicológicas hablan de una alteración del
procesamiento de la información, con respuestas desproporcionadas para
estímulos menores (ver peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un
pensamiento mágico (como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet describió
como típica de estos pacientes la
psicastenia, una pérdida de la sensación de seguridad en la
realidad, con necesidad de verificación constante de los actos. La teoría
psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la formación reactiva, la
anulación y el aislamiento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la fase
anal-sádica del desarrollo psicosexual.
Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser
crónico y progresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones
estresantes). Pocos casos son graves, pero, de la misma forma, pocos
desaparecen de manera espontánea. La mayoría son formas "leves" que
nunca consultan por sus síntomas pero los TOC graves pueden producir una
discapacidad extrema.
Precisa de la combinación de:
• Fármacos: antidepresivos con acción
serotoninergicas: ISRS (mejor tolerados), clomipramina (más potente); mejoran
sobre todo las ideas obsesivas. Son necesarias dosis elevadas y la respuesta
tarda en aparecer muchas semanas. Por la tendencia a la cronicidad, exige
mantener el tratamiento de manera prolongada.
■
Psicoterapia: se
recomienda el empleo de técnicas conductuales, como la exposición con
prevención de respuesta y se desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del
psicoanálisis), Mejora principalmente las compulsiones. Su eficacia tiende a
mantenerse mas tiempo que la de los fármacos.
Usados los dos tratamientos anteriores conjuntamente, la eficacia
es de hasta el 75%.
Se reserva la psicocirugía (cingulotomía) para casos muy graves,
refractarios a todos los tratamientos.
TRASTORNOS POR
ESTRÉS AGUDO Y POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Es una reacción característica ante un acontecimiento traumático
más allá de la experiencia habitual
humana que pone en peligro la vida de la persona o de personas allegadas.
Experiencias típicas son las siguientes:
■ Las catástrofes naturales
(terremotos, huracanes, incendios).
•
Los
accidentes (de tráfico, laborales).
•
Los delitos
(robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agresiones sexuales).
Durante el primer mes, se califica como trastorno por estrés
agudo, siendo especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos
(embotamiento emocional, arre actividad); pasado el mes, se habla de estrés
postraumático; si supera los tres meses, se considera que su curso es crónico.
Excepcionalmente puede aparecen tras un periodo de latencia mayor de seis meses
{inicio demorado). Las características del trauma, de la persona y del contexto
social influyen en la probabilidad de padecerlo. Tras un desastre natural, este
trastorno afecta a un 15% de las personas expuestas, llegando al 80% en
víctimas de agresiones sexuales.
Clínica
Cursa con:
•
Re
experimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intrusivos (en niños,
dibujos o juegos repetitivos relacionados con el tenia), pesadillas, imágenes
en vigilia (flash-backs),
sensación constante de que el suceso acaba de ocurrir.
•
Conductas de
evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicógena {del episodio,
total o parcial).
•
Sensación de
embotamiento emocional (perdida del interés, arre actividad emocional, desapego
del entorno, sensación de un futuro desolador, acortado).
•
Síntomas de
hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto ante los
ruidos, dificultad de concentración).
Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (solo un 10% no mejora
o empeora). Entre sus complicaciones, se puede ver depresión o abuso de
sustancias.
El apoyo psicológico y social es fundamental, así como el
diagnostico precoz. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante,
aunque parece que los antidepresivos son los más eficaces.
Es un estado de ansiedad y de preocupación crónica, que está
acompañado de multitud de síntomas somáticos, provocando malestar en el sujeto
o un mal funcionamiento social o laboral. Sus síntomas generales se resumen en
ansiedad, hiperactividad autonómica (sudoración, palpitaciones), tensión motora
(dolor de cabeza, inquietud) y estado de hiperalerta (irritabilidad) que les
hacen consultar excesivamente con el médico de familia u otro especialista,
antes que con el psiquiatra.
Conviene diferenciar entre la "ansiedad
apropiada" o normal, en respuesta a un estímulo conocido y de intensidad
proporcionada, y esta "ansiedad generalizada" patológica, que es
desproporcionada y duradera. Es posiblemente el trastorno que se presenta con
mayor frecuencia asociado junto a otros trastornos mentales, lo que cuestiona
su validez diagnostica.
Es una patología que tiende a la cronicidad, precisando de la
combinación de farmacoterapia, psicoterapia {por ejemplo, entrenamiento en
relajación, terapia cognitivo-conductual) y apoyo social. Los tratamientos con
ansiolíticos deberán hacerse en tandas cortas (por el riesgo de dependencia que
presentan); últimamente se insiste en la utilidad de los antidepresivos y de
algunos anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) para el control a medio
plazo de la ansiedad crónica.
Los trastornos somatomorfos son el grupo de trastornos en los que
la queja principal es un síntoma o una preocupación somática que no se
corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatologicos
conocidos, y en los que se presume una etiología psicológica, causando intenso
malestar al paciente o deterioro socio laboral. Por definición, la producción
de los síntomas no es voluntaria, lo que les diferencia de los trastornos
facticios y de la simulación.
Es una de las formas de presentación de la histeria clásica y
posible- mente sea la más frecuente hoy en día en países occidentales; es casi
exclusivo de mujeres (5/1) y se describe más frecuentemente en personas de
nivel socioeconómico bajo.
Hay una historia de múltiples síntomas físicos (dolores,
gastrointestinales, sexuales, neurológicos) que empiezan antes de los 30 años,
persisten largo tiempo, y conducen a una búsqueda incesante de atención medica
o a un deterioro significativo de áreas importantes de la vida del paciente.
Estos síntomas no se acompañan de anomalías que los expliquen en la exploración
física o en las pruebas diagnósticas.
Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos,
con un ligero aumento del riesgo de suicidio, Sigue un curso crónico y
fluctuante.
No tiene un tratamiento específico, siendo fundamental evitar la
iatrogenia médica. Los pacientes tienden a auto medicarse y a someterse a pruebas
diagnósticas innecesarias. Hay quien recomienda hacer una prueba con
antidepresivos, por la posibilidad de que sea una depresión enmascarada o
encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").
Realmente es una variante del trastorno por
somatización en el que la única queja es el dolor. En aquellos casos en los que
aparece en pacientes que presentan una causa real de dolor (p. ej.: espondilo
artrosis), no se encuentra una lógica correlación entre los hallazgos somáticos
y la intensidad del síntoma. Se da más en mujeres {2/1), y suele comenzar entre
los 40 y 50 años de edad.
Hay un claro riesgo de que el paciente abuse de analgésicos y de
otros fármacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con
tendencia a cronificarse y con mala respuesta a los tratamientos.
Este trastorno se define por la preocupación y el miedo a padecer
una enfermedad grave, mediante la malinterpretación personal de sensaciones
somáticas banales que persiste (más de seis meses), a pesar de los resultados
negativos de las pruebas exploratorias. A diferencia del trastorno por
somatización, aquí hay igualdad en la distribución entre sexos, siendo la edad
de inicio más común entre los 20 y 30 años.
La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter
delirante (sería entonces un trastorno delirante hipocondríaco) ni obsesivo
(sería un TOC con contenidos hipocondríacos); aunque en la crítica se pueden
encontrar casos límites, de difícil clasificación. El auténtico hipocondríaco
no se calma con las explicaciones médicas, pero es posible que reconozca su
tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones. Hay que recordar que pueden
aparecer igualmente preocupaciones hipocondríacas en un trastorno por ansiedad
o en una depresión.
Estos pacientes suelen acudir a numerosos médicos, pero incumplen
las pautas de tratamiento por miedo a
los efectos secundarios. Es más propio de consultas médicas que psiquiátricas. El curso
suele ser crónico, recurrente, con ocasionales remisiones que pueden durar
meses o años.
Habitualmente este trastorno se muestra resistente a los
tratamientos psiquiátricos.
TRASTORNO
DISMÓRFICO
Este tipo de trastorno está muy cercano a la hipocondría, aunque
el paciente está centrado en una preocupación excesiva (pero de nuevo no
delirante) por un defecto físico inexistente.
Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos
faciales, a la piel, al pelo, etc. En ocasiones, se centran en el olor corporal
(disosmofobia).
Suele iniciarse entre los 15 y los 20 años de edad y es mucho más
habitual en las mujeres; además, suele coexistir con otras enfermedades
mentales (depresión, ansiedad, TOC).
Por definición, se excluyen aquellos casos asociados a anorexia
nerviosa o a transexualismo, o las alucinaciones dismorfofobia de los
pacientes esquizofrénicos.
Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o en cirujanos
plásticos, antes que con el psiquiatra, con riesgo claro de iatrogenia. El
inicio suele ser insidioso y con curso oscilante y, habitualmente, se cronifica
si no es tratado adecuadamente.
Algunos estudios indican que los fármacos serotoninergicas (ISRS)
pueden resultar eficaces como en el TOC.
TRASTORNO
CONVERSIVO
El trastorno conversivo está caracterizado por la presencia de
signos neurológicos en la exploración física que afectan a las funciones
motoras (crisis convulsivas, paresias, movimientos anormales, dificultades de
coordinación motora, afonía, retención urinaria, disfagia) o sensoriales
(anestesias, parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones) y sugieren una
enfermedad neurológica.
Sin embargo los hallazgos exploratorios resultan incongruentes y
las pruebas complementarias son rigurosamente normales. Además de la exclusión
de su carácter orgánico, se exige una conexión entre la aparición de la clínica
y un factor psicológico precipitante. Históricamente se ha denominado este
cuadro como “histeria de conversión”. En la DSM forma un grupo propio mientras
que en la CIE se engloba dentro de los “trastornos disociativos”.
Es más
frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitual en niveles socioeconómicos
bajos, en pacientes de menor nivel cultural y en medios culturales no
occidentales {en nuestro medio, la histeria ha cambiado su forma de
presentación hacia la somatización y las formas disociativos). La edad de
inicio más frecuente es la adolescencia o a principios de la edad adulta.
Por definición, los síntomas (como en el resto de
trastornos somatomorfos) no los está produciendo el paciente de forma
voluntaria (lo que no siempre es fácil de demostrar).
Etiología
La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la represión,
la conversión y la disociación, estableciendo la existencia de una fijación en
la fase fálica del desarrollo psicosexual. Los factores sociales influyen en la
aparición del trastorno conversivo y en su cronificación (pareja
condescendiente, influencia cultural en la histeria epidémica).
Los episodios agudos asociados con una situación estresante
claramente identificada suelen recuperarse espontáneamente (hasta 90-100% de
los casos), siendo su pronóstico claramente mejor que en trastornos por
somatización. Evolucionan peor si la personalidad previa es patológica
(dependiente, histriónica) o si existe una posible ganancia (económica,
familiar,...) secundaria al mantenimiento de los síntomas. Los casos
cronificados precisan de apoyo psicoterapéutico, con escasa respuesta a los
fármacos. La hipnosis puede resultar útil en algunos casos.
Es la forma más frecuente y se da en la mayoría de
los trastornos disociativos. Parece que es más frecuente en mujeres jóvenes.
El paciente presenta problemas para acceder a recuerdos remotos (retrograda);
es incapaz de recordar información personal importante (generalmente de
carácter traumático o estresante), demasiado amplia como para justificarlo por
un olvido ordinario (no sabe su nombre, no sabe dónde vive, no recuerda como
llego al hospital), con preservación de la memoria reciente (es capaz de
recordar la información que se le ofrece).
FUGA
DISOCIATIVA
La fuga disociativa combina una alteración del comportamiento (en
forma de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrograda (el paciente se encuentra confuso sobre su
identidad o asume otra nueva). Por definición aparece en respuesta a una
situación estresante (p. ej.: discusión conyugal, problemas laborales), y cursa
habitualmente con amnesia de lo sucedido durante la fuga. El diagnóstico diferencial
incluye causas toxicas (alcohol) y médicas (es el caso de la epilepsia del lóbulo
temporal), La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea.
Este tipo de trastorno está muy cuestionado fuera de EE.UU. En el coexisten
dos o más personalidades (con su historia biográfica, su forma de hablar y de
comportarse) que no suelen tener conciencia la una de la otra (el paciente
refiere lagunas amnésicas), siendo la transición de una a otra bastante brusca,
Se ha asociado etiológicamente con abusos sexuales u otros traumas en la
infancia.
De nuevo, es necesario el diagnóstico diferencial con causas toxicas
y médicas (epilepsia del lóbulo temporal, alcohol).
TRASTORNO POR
DESPERSONALIZACIÓN/DES REALIZACIÓN
La
despersonalización se define como la alteración persistente o recurrente
de la percepción o la experiencia de una mismo; el paciente se siente separado
de su cuerpo o de sus procesos mentales (como si fuera un observador exterior);
nota su cuerpo extraño e irreal.
La des realización
es la alteración de la percepción o de la experiencia del mundo externo, de
manera que este parece extraño o irreal (las personas parecen lejanas o
mecánicas), "como en un sueño o una película". Como experiencia
aislada, es bastante frecuente y no necesaria- mente patológico, careciendo de
tratamiento específico.
Es un síntoma frecuente en las crisis de angustia y en los cuadros
depresivos o esquizofrénicos. Se ha vinculado con la epilepsia del lóbulo
temporal y con diversos tóxicos (sobre todo con efecto alucinógeno).
A pesar de que no guarda relación con el resto de formas
disociativos ni con la histeria clásica, la DSM lo califica como
"disociativa" {la CIE no). Excepcionalmente, muestra un curso crónico
recurrente, debutan- do en la adolescencia/juventud, sin diferencias entre
sexos.
No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes
síndromes psiquiátricos, pero que comparten todas las características de los
fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ataques de nervios que recuerdan a
las crisis de angustia, etc.), siendo habituales en ellos las respuestas
paradójicas a los tratamientos. En otros medios culturales se pueden ver
episodios de trance disociativa
(frecuente en culturas no occidental), de posesión
disociativa (p. ej.: tras "lavado de cerebro" en
sectas) y de estupor disociativa
(Pseudomona).
En el síndrome de Ganser (pseudodemencia
disociativa), aparecen de forma brusca síntomas psiquiátricos graves que
recuerdan a una demencia; son típicas las "respuestas aproximadas",
las lagunas mnesicas, la inatención, las alucinaciones, la perplejidad; aunque
se describió inicialmente en presos, se considera un fenómeno disociativa
involuntario
TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACIÓN
En ambos casos, el paciente se inventa síntomas o se produce
signos de enfermedad de forma voluntaria, variando la motivación ultima; los
síntomas pueden ser físicos o psicológicos, siendo muy típicos los neurológicos
(coma, convulsiones), las dermatologías (dermatitis artefacta), los digestivos
y las hematológicas (sangrados o anemias inexplicables). El diagnostico depende
de que las pruebas médicas demuestren el carácter facticio de las lesiones o de
la posibilidad de "cazarle" provocándoselas. De todos modos, es muy
sugestiva una historia de múltiples consultas y tratamientos nunca acabados,
mejoras con el ingreso (sin tratamiento específico) y desapariciones
inexplicables cuando se acerca el momento del diagnóstico.
En este trastorno, la motivación es psicológica: la necesidad de
"ser un enfermo", de recibir cuidados. Se observa con más frecuencia
en mujeres solteras jóvenes (menores de 40 años) con conflictos interpersonales
y en profesionales de la salud. Se suelen limitar a un único síntoma, fácil de
manipular por el propio paciente: fiebre facticia, hipoglucemia inducida, etc.
Las formas más graves de trastorno facticio reciben
a veces. El nombre de
síndrome de Munchausen; son más frecuentes en hombres, de mayor
edad y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clínicas
muy complejas, no siendo raro que reciban tratamientos agresivos o se sometan a
intervenciones quirúrgicas, poniendo en riesgo su propia vida. Suelen ser
pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias de los grandes
hospitales, pues acuden con una elevadísima frecuencia contando los más
diversos problemas de salud.
Genera mucha alarma social el llamado trastorno
facticio "por poderes",
en el que son los padres de un niño (generalmente menor de seis años y con
múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas o le provocan lesiones
buscando tratamiento médico y la consideración social de
"cuidadores". Realmente es un trastorno de muy baja frecuencia y de
muy difícil diagnóstico, puesto que los cuadros clínicos suelen ser muy
complejos en su presentación.
El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia
que tienen los pacientes de su anomalía. Así, estos eluden cualquier tipo de
tratamiento psiquiátrico, por lo que lo más importante es su manejo medico
(para evitar la iatrogenia), más que intentar su curación.
En la "neurosis de renta"
el paciente utiliza de forma inconsciente síntomas somáticos que ha padecido en
una enfermedad ya su- perada para mantener el beneficio psicológico que la
situación de enfermo ha producido en su vida. Se encuentra, por tanto, a medio
camino entre los cuadros facticios (el beneficio es psicológico) y el trastorno
por somatización (por el carácter involuntario). Es una causa frecuente de
cronificación de problemas médicos, cuyo abordaje es psicológico.
Cuestionario
1) Diga que es una neurosis
2) Que es un trastorno de ansiedad
3) Diga cuál es la clínica de la
angustia
4) Mencione su curso
5) Diga cuál es su etiología
6) Que es un trastorno Fóbico
7) Mencione su etiología
8) Diga sus formas clínicas
9) Que es un Trastorno Obsesivo
compulsivo TOC
10) Mencione su etiología
11) Cuál es su clínica
12) Que un trastorno de estrés
13) Mencione su clínica
14) Que es un trastorno Somatomorfos
15) Que un Trastorno por somatización
16) Que es un trastorno por dolor
17) Explique el Trastorno Hipocondría
18) Que es un trastorno dismórfico
19) Cual es la etiología del
trastorno conversivo
20) Mencione que es una Fuga disociativa
21) Que es un trastorno de despersonalización
22) Que es trastorno Facticio y Simulación
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